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2007-11-23 Fri 17:58
噂には聞いてたけど・・・ スピードル殉職!!! しかもseason 3の第１話で。 結構キャラ的にはすきやったのに・・・  悲しいから、トルネコの   |
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2007-11-22 Thu 21:08
昨日は、ウチがやられた〜
まぁ火曜日〜水曜日の当直夜勤なんやけどね。 火曜日は、PCIがある日なんで 確実に忙しい！ 因みにウチの受け持ちさんは夜勤始まりの16:20出し。 DCAとPCIで約２時間３０分。 DCAの物は凄かった！←あんなんが冠動脈LAD#6に詰まとったんか！ 帰室は18:50分。 そっから４時間ごとの検温の他に、他の患者さんの部屋周り。 PCI後は何が起きてもおかしくないんで、毎回緊張しますがな。 でも取りあえず、食事までは上手くいったので、最後の患者さんのところへ検温。 この患者さんは常連さん。AMIでPCIを３回してfollow up CAGの人なん。 初めは大変やったんよね。 今回はCAGの結果もよくて心臓は卒業！ 但しDM（糖尿病）コントロールで退院が延期。 この夜からインスリン療法導入したん。 いつもと同じようにデイルームで他の患者さんと仲良くＴＶ見たりお話しぃてたりしてたんよ。 体温とって、脈とって・・・血圧を測ってる最中に 「あぁ〜なんか気分が・・・・」 さっきまでニコニコして話してたのに いきなり意識消失！ うそ〜ん。 一瞬にして冷汗がでて、血圧が聴診できなくなったんよ。 低血糖かと思うて測ったけど、一般的には言うほどでもない。 応援よんで・・・・でた！ お姫様抱っこ！ でストレッチャーに乗せて、 丁度ステーションにいた主治医＆他の医者も駆けつける！ 主治医「○○さん！わかるか？！」 といいながら、ビシバシ！ あれは、意識レベル確認ってよりも 拷問やな。←しょうがないけど その間にルートとって、モニターつけたりしてると血圧が上がってきた。 まだ意識は朦朧としぃてたんで、観察室へ。 その患者さんをみつつ、PCI後の患者さん看つつ。 ２３時 PCIした患者さんの検温。 血圧下がってるやんかぃ！ 聴いてみると、 「なんか全身がしんどい」と。 やっぱりきたかワゴトニー！ 予測はついたんで、難なく処置。 その直後、さっきの患者さんが 胸が気持ち悪い･･･！ と。 血糖問題なし、血圧いつもどおり、心電図問題なし。 何ごとやねんな！ そんなわけで、 １７時間立ちっぱなし、動きっぱなしの夜勤でした。 過労死するかも･･･って本気で思うたわ。 まぁ無事、本日はDQプレイ中なんですがね  でもアリーナ越したらもう寝よ〜・・・  |
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2007-11-19 Mon 23:33
また、１つ歳を取ったわ･･･
しかも今年は、休みを取らずお仕事でした〜 まぁ珍しい事に、ここ数年ウチの誕生日を忘れてたオカンが お誕生日ケーキ を買うてきたねん！ けど、ホンマはウチを産んでくれた人に感謝する日やと思うんよね。 かなり、破天荒なオカンやけどここまで育ててくれた人に ありがとう！ 久し振りに ○○←ウチの名前 ちゃんお誕生日おめでとう！ とかのプレート入りのケーキみたわ！ ちょっと感激して、涙がこぼれたねん。 |
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2007-11-19 Mon 23:25
気道確保と気道管理
１ 気道確保 ・気道確保の方法 用手的な方法として、� Ν◆ ，�ある。 �，亙卻�の手のひらを患者の前額部に置き、軽く頭部を固定しつつ、もう一方の 手の２指、３指を下顎先端の頣部にあててここを上方にもちあげる。但し本法は 頭部後屈を伴うので�� が存在または疑われる場合は禁忌である。 �△牢擬圓領沼Δ硫竺楹僂房損楴圓領昭蠅梁茖押疎茖技悗鬚�け拇指で軽く口をあ けながら、下顎を前方に突き出す。�ぁ ，竜燭い�ある場合はこの方法 を用い、�ァ ，鮃圓辰討呂覆蕕覆ぁ� 自発呼吸が無い場合は片手で気道確保を行いバッグマスクなどで用手換気を行う。 ・�Α Р竺楜鷯紊砲茲蟒淑�な換気量が得られるものの、これを止め れば気道閉塞の状態になる場合には�Δ鯀淨�する。これにより�А ，� 後咽頭壁への落ち込みを防止して長期間の開通が得られる。 �Δ亮鑪爐砲廊─ Ν� ・食道閉鎖式エアウェイがある。 ・�� ：盲目的に口腔内へ挿入し、直接�� を周囲より包み込 んで気道確保する器具である。LMは気管挿管と顔マスクの間に相当する気道確保 の方法と考えられる。LMには数種類のサイズがあり、成人には�� 号 が用いられる。LMは完全な気道確保は得られらない。したがって長期人工呼吸 には向かなく、胃内容の�� が起こりうる。 LMと気管挿管を比較した時の長所と短所 長所 ・ 気管挿管よりも挿入が簡単 ・ 挿管困難の気道確保にも使える ・ 挿入時の�� が少なく�� の変動が少ない ・ 咽頭・喉頭を損傷する危険性が少ない ・ 気管への直接刺激がないため�亜 ，靴砲�い ・ 抜去後の咽頭痛が少ない 短所 ・気道の�院 ，�低い。�押 � ・ 低コンプライアンス・高気道抵抗では換気困難 ・�魁 ，�生じやすい。�粥 � ・長期人工呼吸には不適 ・気管挿管：気管チューブを気管に挿入・留置し、人工的な気道を確保する。 従って気管挿管による人工気道は21 の確実な気道確保になる。気管 挿管には22 と23 とがあり、通常は22が施行さ れる。 気管挿管の適応 １、24 や25 による気道閉塞 ２、意識レベル低下、昏睡による咽頭反射消失 ３、気道内分泌や気道出血の吸引 ４、気管支ファイバー検査時 ５、26 において救急蘇生を行うとき ６、呼吸不全などのため27 を施行するとき ７、気管挿管下の吸入麻酔・28 を施行するとき 気管挿管時に使用される薬剤には、局所麻酔薬、鎮痛・鎮静薬（29 、 30 、ジアゼパム、31 、フェンタニル）、筋弛緩薬（ 32 、サクシニルコリン）といった薬剤が状況に応じて使用される。 ・経口気管挿管・経鼻挿管の利点と欠点を復習!! 気管チューブの太さと経口挿管固定の深さ 年齢 気管チューブ内径（mm） 経口挿管固定の深さ（cm） 新生児 6ヶ月 18ヶ月 3歳 5歳 6歳 8歳 12歳 成人女子 成人男子 3.0 33 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 35 37 9 10 12 34 17 19 20 21 36 38 ・気管挿管に操作による合併症 39 ・ 、 40 、 喉頭痙攣（小児で起こり やすい）、気管支痙攣、歯牙並びに口唇の損傷、鼻出血、41 、 頚髄損傷、頭蓋内挿管 42 ：主な適応は気道確保の適応性が長期間にわたって持続するか、その 他、腫瘍が喉頭や咽頭に浸潤し、経口または経鼻挿管を行うと出血する可能性 がある場合、口腔内に占拠性病変がある場合など何らかの理由により経口及び 経鼻挿管が不可能あるいは避けたい場合に適応される。 緊急時には、経皮穿刺式気管切開キットがあり、43 、やトラヘル パなどのキットがある。 ＊ 各種人工気道の比較 経口挿管 経鼻挿管 気管切開 気道確保の早さ 手技の難易度 チューブの太さ チューブの気流抵抗 チューブの固定性 ﾁｭｰﾌﾞ交換の難易度 気管内吸引の難易度 口腔ケアの難易度 患者の苦痛 発生の可能性 気管への到達距離 経口摂取 ﾁｭｰﾌﾞ挿入時の気道 汚染 � � �◆ � やや太くできる �ァ � �Α � 中間 �� やや困難 大きい なし 中 不可 少ない やや時間を要す �� 細くなる 大 �А � 難 時に難 �� やや少ない なし 長 可能性あり あり 時間を要す やや難 �ぁ � 小 �─ � 容易 容易 �� 少ない あり 短 �� 少ない 主な適応 �� その他大部分の場合 開口障害 他 �� 咽喉頭の損傷・ 腫瘍、顔面外傷 �� 長期人工呼吸 禁忌 �亜 � 外傷、開口障害 鼻咽頭の閉塞。狭窄、出血傾向、 �院 �中耳炎、頭蓋底骨折 頸部腫瘍、 外傷および熱傷、出血傾向 ２ 気管ﾁｭｰﾌﾞ並びに気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ・用途に応じてそれぞれ特徴を有したﾁｭｰﾌﾞが市販されている。サイズは内径 � ，泙燭漏扱促侫譽鵐船汽ぅ梱◆ ，任茲个譴襦５ご疋船紂璽屬� 接続用コネクタが同梱されており、これはチューブサイズによらずに外径が �� に統一されている。この規格は気管切開チューブや特殊なチュー ブでも共通である。 ・カフ：チューブと気管壁の間に隙間があると、チューブを通して陽圧をかけても ガスがチューブから漏れる。また�ぁ ，垢覺躙雲�もある。 したがって成人用の気管チューブ・気管切開チューブには�ァ ，� ついており、カフに空気を注入して適当な大きさに膨らませて気管壁と チューブの隙間をなくしている。 現在ではカフの容量を大きくした（�Α 縫�フが使用されている。 ・カフ内圧と気管壁への側圧：個人差があるが気管壁の粘膜下の血流圧は�А � mmHgといわれている。カフ圧がこの血流圧を超えると、粘膜下は 虚血状態になり、�─ Α △気蕕砲録�道および 動脈の�� などの障害が発生する。 カフの大きさを大きくすることにより、カフ圧は�� 抑えられるため、気 管への側圧が�� なる。通常高容量カフ使用時には、気管壁に及ぼす 圧は�� mmHgぐらいに保たれると考えられている。従って、カフに 注入する空気の量はリークを生じない最少量とすべきである。これを �� といい、結果として�� mmHg程度になると言われ ている。 カフ圧の測定時には気管チューブのパイロットカフを触って�� ・ くらいになっているのが目安であり、カフ圧計では�亜 � を標準にする。 ＊ カフ圧制御弁付き気管チューブ カフ圧を自動的に�院 �mmHg以下に保つ特殊な弁とラテックスバルーンがカフに接続されている�押 ，�ある。 ＊ フォームカフ付きチューブ 通常のカフは空気を注入すると膨らむ、しかしこのチューブではカフ内に �魁 ，�内蔵されているため、カフはもともと膨らんでいる。 シリンジでカフを吸引してつぶしてから気管挿管する。気管壁への側圧が小さく 維持される。 ＊二重カフチューブ �粥 ，縫�フが２つ付いている。２つのカフを一定の期間をおいて 交互に膨らませて、同一部位の気管壁への圧迫を軽減する目的で考案された。 ・カフ圧の低下：笑気の場合と異なり、通常の人工呼吸中、カフ内の空気はガスの分 圧勾配にしたがって出入りするので、結果として経時的に徐々に21 する。 定期的にカフ圧のチェックをし、カフ圧を調節する必要がある。また、PSVなど では吸気が上手く終了しなかったり、気道内圧低下による22 の原因になりうる。 笑気麻酔下では笑気がチューブカフ内に拡散して、カフ内容 量が増加しカフ圧は23 する。 ・特殊な気管チューブ 24 ：チューブが圧迫されて内腔がつぶれないように気管チューブ壁に金属製ラセンチュ−ブを入れて強度を増してある。25 の手術などの麻酔で使用される。 25 ：カフの上部に貯留した分泌物を吸引できるように吸引ラインを つけたチューブ。 26 ：チューブ湾曲の内側部分に基部から先端にかけてナイロンの糸が通っている。このナイロン糸を引くと、先端の方向をコントロールできる。 スタイレット無しで使用する。 27 ：左右肺独立換気（分離肺換気）を行う際に用いる内腔が二重になったチューブである。分離肺換気は肺、食道などの術中管理のほか、片側限局の無気肺・肺炎治療などの時も適応となる。 ・特殊な気管切開チューブ 28 ：発声を可能にした気管切開チューブである。 29 ：カフ上部に開口する細いチューブがあり、そのチューブへ空気または酸素（30 l/m）を流入すると、ガスは声帯に向かって流れるため発声が可能になる。 31 ：気管切開チューブを抜去すると、気管切開孔は通常32 日で自然に塞がる。気管切開チューブが不要となっても近い将来再び気管 切開を必要とする可能性がありそうな場合使用する。 ３ 人工気道による合併症 ＊気管挿管による合併症 � ↓◆ �鼻の変形並びに鼻・鼻中隔壊死、気管壁の 壊死、�� 、�ぁ 平郵�呼吸中に発生する肺炎の原因 の1つ）、事故抜管、位置異常、�ァ � ＊気管切開による合併症 �Α ↓А Α �気管チューブの逸脱、�─ �気管切開チューブ抜管後の�� と ４ 用手人工換気器具 気道確保を行っても自発呼吸が不十分な場合や無呼吸のときは用手的な換気補助が 必要である。用手換気を行う装置には� ，筬◆ � がある。これらはマスク・気管挿管されている場合は気管チューブに接続して使用できる。 また単なる換気補助だけではなく、気管内吸引時の�� 、患者 搬送時、人工呼吸故障・停電などの緊急時にも必要である。 蘇生バッグとジャクソンリース回路の違い 蘇生バッグ ジャクソンリース回路 ガス源 ガス（酸素）流量 バッグの拡張 CO2再呼吸 高濃度の酸素吸入 中等濃度の酸素 肺の状態（C,R）把握 加圧圧力 構造 価格 �ぁ � �ァ �(L/min) 自動 �─ � �� 酸素流量による 解りにくい わかりにくい（圧力計付もある） �� を持つ 高価 必要 分時換気量の�Α � （�А �L/min以上） ガス流入による �� （ガス流入に 依存） �� �� ＊ �� 感じとりやすい 単純 安価 ＊（C：コンプライアンス、R：レジスタンス）＊ガス酸素ミキサ（ブレンダ）を使用 すれば可能。 ５ 気管内吸引 人工気道が用いられている例では、自力では気道の分泌物を喀出することは困難である。 また、チューブが留置されているだけで� ，倭�加する。 これらの患者では�◆ ，�低下しており、肺内分泌物が貯留しやすくなってい る。 ・気管内吸引時には、吸引カテーテルの直径（外径）は気管チューブ・気管切開チューブ内径の�� を超えてはいけない。太いカテーテルを使用すると、気管 チューブとカテーテルの隙間を小さくし、吸引時に外部から気管の中に空気が入りにくくなる。その結果抹消気道に陰圧が加わり、�ぁ ，魄�き起こす危険性がある。 また�ァ ，狼ご疋船紂璽屬反郵�呼吸器回路接続部分に取り付けたままにしておき、接続を外さず気管内吸引を施行できる装置がある。 ＊ 気管内吸引の手順を復習!! ・ 気管内吸引実施における注意点と観察点 １：� � ２：カテーテルの入り具合 ３：�◆ ◆ ◆ ◆ ◆ � ４：喀痰の性状：�� 、量、�ぁ ⊇�いなど ５：咳嗽反射の程度 ６：�ァ Α � その他気管支ファイバーによる気管吸引・トイレッティングなども必要時行う。 ・気管内吸引に伴う合併症 � � 気管、気管支粘膜損傷、気道出血 �◆ � 経気道感染 �� 、無呼吸、�ぁ …祺爾泙燭肋緇� �ァ Α ι埓位�・心停止 �Α � ６ 加温加湿と人工鼻 人工呼吸中の患者においては、気管チューブを通して乾燥した吸入気が直接気管に流 入する。乾燥ガスを吸入すると、気管・気管支の� ，梁蚕�、�◆ � の障害により、喀痰が粘稠になりやすく、痰や異物の喀出が困難となる。また硬くな った喀痰が気管チューブ内壁に付着し、チューブ内腔の�� ･ を起こす 事もある。人工呼吸器で使用される医療ガスは極めて乾燥している。 ・湿度の表現方法には、�ぁ ↓ァ ↓Α ，�用いられる。 絶対湿度は空気単位体積中の�А ，鬚△蕕錣后Ａ蠡仄湘戮箸蓮△△覯硬找� において�─ ，派修気譴襦� 気温が高いほど大気中にガスで存在できる水分は�� なる。 ・ 吸気時 大気温度 21℃で吸入するとき、肺胞へ達する温度は�� （相対湿度�� ％）である ・呼気時 肺胞内37℃、絶対湿度100%の時、呼出される空気は�� （相対湿度�� %）である。 ＊飽和水蒸気の絶対湿度と分圧をチェック!! ・加温加湿器には、ガスを水中に導き多数の気泡を発生させる�� と、 貯水槽の水面から水を蒸発させる�� と大きく２つに分けられる。 ・�亜 �Yピースと気管チューブの間に装着する。内部は繊維・紙・スポン ジなどでできており、呼気中の�院 ，筬押 ，鮹�え、次の吸気時に放出 するものである。 ＊ 人工鼻の使用が不適応な症例 １：人工鼻の抵抗・�魁 ，�無視できない時（自発呼吸・CPAPなど） ２：気道分泌物が人工鼻まで到達する場合 （泡沫痰を吹き出す�粥 �気道出血） ３：肺・気道からの大量のガスリークがある場合 気管支胸膜瘻・21 使用例 ４：人工鼻での加湿不十分な場合 ５：人工鼻重量の保持が困難な場合 ・ 気道加湿の評価にはアメリカ標準規格（ANSI）では、加温加湿器についてはその供 給能力を絶対湿度22 mg/L以上としている。実際には吸入気温度 23 ℃、相対湿度24 ％、絶対湿度25 mh/L 以上が必要とされている。 ＊臨床的な適正加湿評価の指標 １：26 が柔らかくなっていること ２：吸気回路終末部に配置した温度モニタで適温27 ℃になっている事 ３：吸気回路末端付近で内面に28 していること ４：気管チューブ内壁に29 、水滴がある事 ５：気管内吸引カテーテルが気管チューブにスムーズに入ること （人工鼻使用下では１，４，５を指標にする） ＊特殊な状況下での加温加湿 30 で薬剤を経気道的に投与する場合がある。 また、クベース使用している患児には温度センサ部分を遮熱するなどの工夫が必要 である。  |
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2007-11-18 Sun 21:42
今、仕事しようと思うたのに・・・。 実は深夜放送時代からのトリック好き 山田役の仲間ゆきえのイメージは たとえどんなドラマに出ようとも 山田 なおこ にしか見えん！ 因みに矢部刑事の ズラネタ が見所♪  さて、見ながら仕事。  |
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2007-11-18 Sun 21:33
の発売目前にして おさらいを兼ねて←何の？ 久し振りにPS２を動かしてみたんよ・・・。 問題発生その１ コントローラー動かねぇ〜！！ 問題発生その２ メモリーカードがねぇ〜！！ とまぁ、ゲーマーあるまじきメンテナンス不備。 まぁ無事にコントローラー買い替え←もうすぐPS3買うくせに。 メモリーカードも見つけ←やってPS1の頃のやつやもん。 できた♪ 何がしぃたいか言うたら イオナズ〜ン!!! したかっただけ。 さて、持ち帰り仕事でも。 |
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2007-11-17 Sat 21:54
淹れたてのコーヒー
 を目測誤って もろに手にかかった!! めっちゃ熱い!! てか、その瞬間にのけぞったんであの 肋骨が変な音をかもし出した･･･ 熱い痛い どうやったら目測誤れるんか･･･ウチ。 |
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2007-11-17 Sat 21:42
酸素療法
＊関連用語・略語 ��Vo2＝ ��Do2＝ ��CaO2= ��CO＝ ��PVO2＝ ��HOT＝ ��HBO/OHP/HOD＝ ��Sao2 ��FIo2＝ ��PB＝ ＊呼吸は肺によって外気より酸素を取り入れる� ，函⊆茲蟾�まれた酸素が �◆ ，瞭�きによって各組織へと運搬され、組織で�� のため に利用され、結果的には水と�ぁ ，鮴犬犬覘ァ ，箸吠�けて呼 称される。これらの過程に異常をきたせば生体は生命の危機に陥る可能性が生じる。 酸素療法は至適な量(�Α Α �)の酸素を終末酸素化機構に供給する手段で ある。つまり組織の需要（�А 砲暴淑�な酸素を供給する（�─ 忙� であり、組織の低酸素血症を治療することといえる。 １ 呼吸不全と低酸素血症の病態生理 ・正常人の酸素運搬量と酸素消費量の関係は� ，砲△蝓∪限里禄淑�量の 酸素供給を得ている。 呼吸不全とは広義には�◆ ，��� に依存して いる状態といえる。 ・呼吸不全の多くの原因は�ぁ ，猟祺爾砲茲襦��い�Cao2と�ァ ，飽預� する。よって�ぁ 甅Α ，亮阿納┐気譴襦�CO減少によるDo2 の低下は�А ，任△襦� 一方、Cao2は動脈血中に物理的に溶存している�─ ，伐蹴愿�にヘモグロビン に結合している酸素の総和である。1gのHbに�� mLの酸素が結合し、酸 素ヘモグロビン結合率（�� ）＝酸素飽和度と呼ぶ。 Cao2＝�� となる。（0.003は酸素の水に対する 溶解度を示している） 以上からCao2の低下は�� ・�� ・�� の低下によることに なる。 ★★★ 酸素ヘモグロビン解離曲線★★★（重要！） Sao2とPao2の関係は�� として知られている。グラフ上 直線的関係ではなく�亜 ，�Pao2が�院 �mmHg以下になるとSao2 は急激に低下し、結果的に�押 ｜�減し組織は�魁 ，亡戮襦� 低酸素血症の影響を最も受けやすい組織は�粥 ，函 ，任△衫彎仮評� として認められる。一般的にPao2が21 以下では生命の維持は困難で ある。 酸素療法の 絶対適応は 22 Pao2 、相対適応は 23 Pao2 といえる。 ２ 低酸素血症の原因 ・酸素療法は� ，任△蝓�決して根本的治療ではないことをまず念頭に置く。 原疾患の治療がもっとも大切であり、酸素療法と平行して行う。 Pao2は�◆ ，飽預犬靴討�り正常人ではほぼPao2はPAo2に近似している。 PAo2の差は�� と定義され、 Pao2＝�ぁ 複閏亜砲畔儡垢気譴襦�またPAo2＝�ァ � （2式）である。 呼吸不全を分類すると A-Do2の開大をきたす肺胞でのガス交換不全、つまり�Α �type�機� とPaco2上昇による（胸郭のポンプ機能障害）�А � (type��) に分 類される。A-Do2の開大を来たす理由は�─ Ν� ・ �� である。一般的に拡散障害は高度でなければ低酸素血症の原因とし は重要はないとされている。 酸素療法によってPao2の上昇が得られるのはFIo2により�� が上昇 することによる。しかし、�� が高度であれば酸素療法によってPAo2の上 昇に�� が伴わない。 ３ 酸素療法の目標とモニター ・臨床的には各組織の低酸素血症は診断できないので、各組織が消費した酸素の結果と して� ，鬚修了愽犬琉譴弔箸靴同�用することが行われている。日常臨 床では�◆ ，鰺僂い憧崟榲�に評価している。 低酸素性呼吸不全では、組織の低酸素症がある場合��Pvo2 mmHgと なり、Pao2≧60mmHgでPvo2≧35mmHgに保たれる。 従って、酸素療法の目標としてPao2を�ぁ �mmHgと維持するよう に酸素投与量を調節する。 一方、Co2蓄積を伴う慢性の呼吸不全では��Pao2≧ mmHgでPvo2≧35 mmHgに保たれると言われており目標値は低酸素性呼吸不全よりPao2は�Α � である。 ＊パルスオキシメーター リアルタイムでの測定には非侵襲的なパルスオキシメーターが有用である。パルスオ キシメーターによる酸素飽和度（�А 砲廊�Sao2≧ ％ではほぼ 近似する。但し、�┛焚爾箸覆襪搬�定値に誤差が生じやすくABG測定が有効である。 パルスオキシメーターの誤差要因 １： �� （一酸化炭素・メトヘモグロビン） ２： 色素（マニキュアも含む） ３： �� ４： 室内光 ５： �� ６： 体動 ７： 静脈血の拍動 -----対策-----→脈波・血圧・心電図波形との同期 -----合併症----→�� ・光線による日焼け・圧迫による圧損傷・感染媒体 ��：問題 パルスオキシメーターが正常動作をしている場合、Spo2=95%であった。 予測されるPao2は何mmHgでしょうか。 ４ その他の酸素療法の適応基準 ・Pao2が正常であっても組織の低酸素血症は生じうる。典型例としては� � �◆ ，覆匹任△襦� ＊在宅酸素療法 HOT ・COPD患者の予後規定因子として夜間の� μ妓撞曚砲茲訥禹請� 症を原因とした肺血管攣縮、基礎疾患による肺血管床の減少、二次性赤血球増多に よる肺高血圧から�◆ ，覆匹�知られ、この対策として明らかに予後の 改善が得られたと報告がある。 現在、酸素濃縮器には�� と�ぁ ，�ありいずれの 酸素濃度も調節が可能となっている。 ・在宅酸素療法の適応基準 １：あらかじめ酸素吸入以外に有効と考えられる治療（抗生物質・気管支拡張薬・利尿薬など）が積極的に行われており、その後少なくとも�ァ ＾幣紊隆兒ヾ�間を経て安定期にあり、以下の条件を満たすこと。 １）安静・空気吸入下でPao2が�Α ，頬�たない者。 ２）上記条件でPao2が55mmHg以上、�А �mmHg以下でも、臨床的に明らかな�─ ↓� （平均肺動脈圧�� mmHg以上）、睡眠中あるいは運動時に長時間にわたり著しい�� となるもの。 ２： �� チアノーゼ型先天性心疾患 心不全で、入眠中に�� を呈する患者。（2006年認可） 在宅酸素療法の有用性としては、�� の改善、二次性多血症の改善、�� 、�亜 ，硫�善、死亡率の低下、入院期間および入院回数の 減少、家庭復帰などが挙げられる。 ・日常生活の注意点として 飛行機の利用に際して、航空機内圧は�院 ゝぐ気任△蝓�減圧による低酸素 血症が生じる。飛行中は��Pao2≧ mmHgに維持することが望ましく、 HOT導入患者は�魁 �L/分増量するように指導する。 必ず事前連絡をする。酸素ボンベの持込は可能であるが�粥 ，了�込は 法律で禁止されている。 ５ 酸素投与の方法 酸素供給の方法には� ，鉢◆ ，�2種類がある。一般的に 低酸素性呼吸不全では高濃度の酸素投与が必要であり、慢性呼吸不全で、特にCo2蓄 積を伴う場合には低濃度の酸素投与から開始するのが原則である。 低流量系のO2投与器具としては�� と�ぁ ↓ァ � がある。この欠点としては吸入濃度が患者の�Α �呼吸パターン 、呼吸数によって影響を受ける。 高流量系は吸入酸素濃度を�А ，飽飮�することができる。患者への酸素投与が酸 素供給装置ですべて賄われるものであり、患者の吸気流量を上回る流量を供給する。 器具としては�─ ↓� がある。 低流量系でのO2流量と吸入酸素濃度（FIo2） 100%O2流量（L） FIO2 経鼻カヌラ・鼻腔カテーテル １ ２ ３ ４ ５ ６ 酸素マスク ５−６ ６−７ ７−８ リザーバー付きマスク ６ ７ ８ ９ １０ 0.24 0.28 0.32 0.36 �� 0.44 �� 0.50 0.60 0.60 0.70 0.80 �� 0.80+α ６ 酸素量法時の注意 酸素療法の副作用には、� ↓◆ ↓� のし 出現などが挙げられている。酸素中毒は一般的には吸入酸素濃度が�ぁ ＾幣� で出現しやすいと言われ、高度であれば�ァ ，販犹�の病理像を呈する。 慢性の�況晋撞柯堊瓦隆擬圓脳�態が安定している例では腎性代償により�Α � は正常に維持されており、意識障害は生じない。 ��問題 Co2ナルコーシスに陥りやすい状態と、ナルコーシスの症状は？ ７ 高気圧酸素療法 ・HBO/OHP/HODと記載されている。その目的は� �動脈血中溶 解酸素量増加、�◆ 仝�果、体内ガス圧縮、�� の応用 である。装置として、�ぁ ，鉢ァ ，�ある。 HBOの副作用は大きく分けて�Α ，鉢А ，裡欧� がある。閉鎖空間では加圧時に内部気圧は陰圧となるために耳管閉塞では�─ � があり、副鼻腔の閉塞では�� に激痛が生じる。 また減圧時に呼吸停止を行うと肺内ガスが膨張して�� を発生する危険性が高い。 酸素中毒の症状では、�� 、�� 、手足の振るえ、�� 意識障害がある。 HBOの救急適応病態・疾患 組織の酸素化効果 急性虚血性眼疾患・突発性難聴・脊髄障害 �� ・�� 急性抹消血管障害 ガス圧縮効果・ガス洗い出し効果 酸素化効果 減圧症・空気塞栓症・�亜 � ・腸閉塞 ガス洗い出し効果・酸素化効果 �院 � 酸素毒性および酸素化効果 ガス壊疽・壊死性筋膜炎  |
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2007-11-16 Fri 21:11
 何となくね〜。 食べたくなったんよ  ちなみにサラダは、セロリでございます。 仕事ですか？ 本日はデスクワークです。 何って？ 看護研究の 安静にできるかと思うたら、 資料の重さに･･･。 病気休暇とろうかな・・・。 仕事しぃてる上、絶対一筋縄では治らんと思うわ。 LIVEに参戦もするし |
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2007-11-15 Thu 22:45
ってこの第2版なんやけどね。 さっきＵＰした日記の他にコレと〜
を買いに行ったんよね。 そのまえにTOWERでちょっとしたモンも買い、スタバでジンジャーなんとかってやつ買っていざ紀伊国屋へ。 実際医療関係の本はアサヒ屋やらジュンク堂のほうがレアでもっと種類があるから紀伊国屋ではあんまり買わないんやけどね。 ほら、 原チャで1っ周できる範囲やから。 んで、それらをレジへ持ってかばんを開けると・・・ 原チャの中に財布入れっぱなし！ 慌てて店員さんに言い訳して、すぐ原チャへ走って行きました･･･。 まっさか、あんな所で ウチはやるねん。 |
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2007-11-15 Thu 22:27
疲れた 特に肋骨 を酷使した体に鞭打って、買うてもうたわ。 ホンマは紀伊国屋で↑の本を買うだけのつもりが・・・・ 恐るべし！ TOWER RECRDS 勿論愛読書（雑誌？） KERRANG!も。 本来の目的は次の日記で。 |
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2007-11-14 Wed 22:54
こっこんな組み合わせ！
確実に争奪戦！＆サバイバル！ 行きたい・・・。 そして、本日も、 骨痛ぇ〜！ |
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2007-11-13 Tue 22:47
あれは確か・・・
2週間前から痛かった。 ピンポイントで右の背中よりの第９〜11肋骨のどれかが痛かったねん・・。 1週間目は「どうせ筋肉痛やろぅ」 それが、ジワジワと痛みが増し、 運悪く、お姫様抱っこ が必要になってきた介護度の高い患者さんもおり、 極めつけに くしゃみ！ 説明しよう。 ウチのくしゃみは普通やないねん。 ひどい時は連続10回以上。 激痛!! 場所がばしょだけに、 胆石の疝痛発作かと思うた･･ 思い直して、冷静に考えると これは整形外科やろう。 見事 折れて（ヒビ）いってました。 実は過去に経験あり。 1回目はコレ〜！ 懐かし京ｸﾝの I'llとみせかけ実は-残-やった バ〜カ!! 発言@大阪城ホール。 -残-のLIVEは死ぬ。 多分永遠にする事ないやろうけど。 30分以上蒼い月と演られたら、サバイバルゲームと化する。 競泳で持久力つけといて助かったと思うた一瞬やったわ。 しかし 肋骨痛ぇ〜！ 普通に横になれない、歩くとひびく、 絶対12月のDIRまでには完治してやる！
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2007-11-13 Tue 22:14
開胸・開腹手術後の肺合併症
＊術後肺合併症とは、手術後に発生した病的状態のうち� ，魄�き起こす 肺あるいは�◆ ，良妥�状態を言う。なかでも開胸→�� →下部開腹 術を順に発生頻度が高い。 ＊ 呼吸障害・呼吸不全には各段階のいずれかの障害にて起こる。（酸素の動き） 呼吸＝�ぁ ，魴个毒挧Δ冒�られる（換気）→肺胞での血液の酸素化→ 血液にて酸素を組織に運搬する（�ァ � 二酸化炭素はこの逆を辿る。 １ 術後肺合併症の種類と病態 ＊� ，禄冂掌紊�ら24時間ないし48時間以内に起こりやすい。 原因･･･ ・麻酔薬や鎮静薬、鎮痛薬による�◆ ，�起こり、�� が低下する。 ・�ぁ ，猟祺次 捕崢砲砲茲詈∧匹硫堝粟�限、胸帯や包帯の過度のしめつけに よる�ァ ，寮�限、横隔膜神経麻痺、�Α ，両祿押� ・上気道の�А �･ （最も多いのは�─ ，緑郷福△△襪い腕十从て� による上気道の狭窄や閉塞である。その他、�� 、喉頭痙攣、声門下浮腫も 原因となり、術後はいずれも突発性に起こることがある。 また下部気道の狭窄・ 閉塞とは異なり、緊急な処置を必要とする特殊な病態である。 病態･･･ 肺胞換気量の減少を引き起こし、血液の�� を障害するとともに、血液中二酸化炭素の肺胞内ガスへの�� を障害する。従って、低酸素血症とともに血液の �� は上昇し、高二酸化炭素血症→�� を引き起こす。 NOTE; 換気障害の判定で最も大切なのは�� !! （胸郭の動き、呼吸回数、深さ 周期性、胸部と腹部の動きの協調性、呼吸筋の緊張度）、症状としては、 �� 、頻脈、血圧低下、�亜 ，覆匹肪躇佞垢觧�。 ＊ 肺胞での血液酸素化の障害 術後に起こる肺胞での血液酸素化の障害としては�院 ↓押 � �魁 ，覆匹�ある。 �院 ，禄儻綰拗臺讃匹瞭發悩任睇囘戮�高いものの一つである。（�韻砲惑挧Ε譟� ベルでの無気肺、気道レベルでの無気肺がある。） 発症時期は術後�粥 ＾米發�多い。 原因･･･ ・最も多い原因は21 により、上気道よりも末梢の下部気道すなわち 22 の閉塞を起こす。分泌物貯留の最大の原因は23 や 24 による喀出困難である。その他、気道の狭窄や閉塞を伴わないで も無気肺は起こりうる。即ち 気胸・胸水・腹部肥満などによる肺の25 や26 、無呼吸、高濃度酸素吸入などによる27 の分泌抑制なども原因となる。 病態･･･ ・ 肺葉気管支または区域気管支が閉塞すると肺葉または区域に一致して胸部x-p上 28 として現れる。しかしレントゲンより先に29 により 低酸素状態なのか知りうることができる。 診断と治療･･･ ・低酸素血症により30 を訴える。時に胸痛を訴える事もある。 浅くて早い呼吸、時に熱発も目安になる。打診上31 、聴診上肺胞音の 32 あるいは消失を認める。 ・治療は33 や咳嗽を促して喀痰を喀出させる。34 は 粘稠となった痰を喀出しやすくする。比較的太い気管支の閉塞では、35 やﾌﾞﾛﾝｺﾌｧｲﾊﾞｰなどによる吸引が有効で自己での喀出が困難な場合は早 期に積極的に行うべきである。（この場合はしっかりと除痛する） これらの処置・治療で改善が見られず低酸素血症が持続する場合は人工呼吸管理 を行う。 �押 別亀で戮�ら起炎しやすい）は、抗生物質の発達によって減少した とはいえ、食道・肺手術など開胸手術あるいは、上腹部の手術の後に起こりやすい。 原因･･･2つに大別される。 ・36 （�押砲亡戮辰診戮竜て仔發肪�留した排出不良の分泌物に感染が加わ り37 に移行する。もうひとつは38 であり、意識低下などによ り吐物や異物の気道内への吸引により39 あるいは誤嚥性肺炎をひき起 こす。 病態･･･ ・ 気道内分泌物が口腔内定着菌が落下して、あるいは不注意な吸引操作などにて気 内感染が成立し、やがて肺炎に移行する。気道内の分泌物は40 になり、喀痰増加、高熱を示す。誤嚥のうちで最も多い吐物の誤嚥はpHの関係で、 はじめは41 であるが、進行すると細菌性気管支肺炎に移行するとともに42 に陥り重篤になりやすい。 術後肺炎は一度発症すると43 で長期化し、ときに致命的になるので予防が大切である。 ・�魁 ，浪畩蠖緤�が肺内に貯留するという独立した病態であるが、こ れは種々の疾患の結果である。一般に�海箸�44 によるもの、ARDSに よるものに分けられる。 原因･･･ ・肺水腫は心不全による45 と、ARDSなどの46 の肺水 腫に分けられるが、術後においてはこれらの他術中の47 も原因となる。 病態･･･ ・肺毛細血管の水分が肺間質組織に漏れて48 からはじまり、さらに 進むと49 となる。過剰輸液では肺毛細血管内圧が上昇する。これら がARDSなどを引き起こす原因ともなる。肺水腫では過剰水分の貯留によって 50 は低下し、そのために進行性に51 が加わる。 診断と治療･･･ ・初期には聴診やレントゲンには変化が現れず、診断は52 と53 の出現とABG によるしかない。ABGでは、54 ・55 ともに低下する。酸素投与にPaO2が正常化しても56 は改善しない 事が多い。 進行し肺胞性肺水腫となると57 を聴取し58 の痰が出るようになる。UCG所見では心原性の場合は左心不全、非心原性では 右心負荷の所見を認める。 治療は原疾患の根本的治療に加え、酸素療法による低酸素血症の改善が必要であ る。特にARDSによる肺水腫には59 を用いた人工呼吸管理を行う。 （その他、輸液制限、利尿剤、DOA、強心剤などを使用していく） ＊ 循環障害による呼吸不全 60 ：肺動脈に血栓が塞栓し、肺の血流が停止する重篤な合併症である。 呼吸不全として現れ、61 を認める。 塞栓の範囲が軽度であればABG上62 の変化は少なく、むしろ過換気 による低Paco2をしめす。 塞栓の範囲が大きいと63 となる。 60 が高度かつ急激にくると64 の上昇→65 →66 を起こす。急性かつ重症の場合、ショック・呼吸困難・呼吸促迫、チアノーゼ・胸痛 ・67 で発症し、無呼吸。心停止に至る。塞栓に肺梗塞を合併すると 68 を喀出する。時には突然死の原因となる。 診断はかなり困難であるが、69 、x-p、肺血流シンチグラム、肺動脈 造影、血液所見を参考にする。 治療は循環呼吸管理とともに内科的に血栓溶解療法・抗凝固療法をおこなう、時に 外科的に70 を行う事がある。 本症は予防が大切である→リスクファクターをチェック！！ 予防策→71： ＊代謝亢進による呼吸障害 ・呼吸が正常であっても代謝亢進によって相対的に呼吸障害を起こすことがる。 72 では100%〜400%、73 では60%〜100%の代謝増加 が起こる。発熱・74 も代謝を亢進する。代謝が亢進することはそれ だけ酸素を多く消費し、二酸化炭素を多く発生するので呼吸機能が相対的に間に 合わなくなる場合がある。 ＊ その他の肺合併症 ・ 肺切除術後には肺切離面でのair leakがしばしば問題となる。胸腔ドレーンによる持続吸引を行っていても、漏れる空気の量が多いと肺の膨張が得られず、時に 75 、肺炎、76 の原因となる。食道の手術で肺損傷を起こす と同様の結果と成りうる。開胸術後には77 、膿胸、78 などの合併症にも注意が必要である。 ２ 術後肺合併症予防のための一般管理 ・術後肺合併症発生の予測は不可能であるが、いくつかのリスクファクターがある。 � ↓◆ ↓� 、�ぁ � 以上のリスクファクターに注意し、術前からの禁煙、深呼吸、咳嗽、早期離床、理学 療法の教育が大切である。 ・術後の管理 モニタリング：麻酔薬・鎮痛薬は�ァ ，鰺淦�するので術直後には厳重なモニ タリングが必要 �Α п崢砲牢控ど堊瓦慮彊�となるので鎮痛は十分に行わなければならない。 理学療法：頻回の深呼吸、特に�А ，噺�すぼめ呼吸との併用、�─ � の息ごらえ、体位排痰法やsqueezingなどによる�� は肺 合併症予防のために大切である。 �� ：自己排痰を促すために理学療法を併用するとより効果的である。 �� ：自己排痰が不可能な時に必要とする。確実な吸引としては�� （BFS）である。 �� ：低酸素血症を認める場合は必要である。人工呼吸管理を必要とする。 胸腔ドレナージの管理：胸腔ドレナージの目的は肺から漏れた空気や滲出液を胸腔か ら排出して肺を�� した状態に保つことである。胸腔内 圧は生理的に軽度の�� であり、術後もそれに近い状態を 保つように吸引圧を調節する。通常の開胸術後では�亜 � の範囲に調節するのが一般的である。ドレナージ中に注意すべき点 は�院 ，陵�無、�押 ↓魁 � �粥 ，任△襦� （胸腔ドレナージの種類には水封式とボトル方式がある）  |
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2007-11-07 Wed 23:52
感動した！ Patrickに！←半分うそ〜 どうもPatrickに必要以上に反応してまうウチ←変態や。 patrickはpatrickなんやけど、このpatrickは GREY'S ANATOMYの Dr.ｼｪﾊﾟｰﾄﾞ役です。 やからって見た訳やないけどね。 見たら、たまたま おってん。patrickが。 元にもどして、この映画はねノンフィクションなんよ。 しかもMTVからでたやつ。 やっと見たぞ〜！ これは、他民族国家特有の問題でもあるし昔からあった人種差別が根本にある話やねん。 学校に行くと、同じ民族（アジアン・黒人・白人）同士でグループを作って、お互いに挑発してケンカする。 一歩学校をでればソコは戦場になる。 そんな中で1人の教師がお互いの人種を認め合い、思ったこと何でも日記に書いていくようにした。 いわゆる14〜15歳のkidsが書いた日記が実際に本となり。映画化となったねん。 今回はeva-エバ-って少女が書いた日記を中心に物語が展開されている。 そして教師と彼女のクラスが一緒に成長していく1部始終を見ることができる。 エバだけじゃなくって、他の生徒がどう生きてきたかを日記の中で垣間見る事ができるねん。 存在感が殆どなかった生徒が2年の初めに自分の日記を読み上げるシーンがあるん。 わずか3分足らずやったっけど、ウチはそこが一番感動した。 もうすぐ怒涛の３連戦で、3連休取ったからあり得んシフトになっててね〜。 休み？ 不眠症やから、家事したらひたすら廃人になっとるわ！ napさえできやん！ 外出すらもおっくうやのに、コレだけは見れて良かったと思うよ。 |
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2007-11-04 Sun 19:35
毎年新人には悩まされるけど･･･
なんせウチは旧カリと新カリの間の人間なんでね･･･。 二度と看護学生生活には戻りたくない程しんどかったし。 今のカリキュラム見てたら、なんて 羨ましい!! って思うもんね。 ウチが通うてた学校は、旧カリ実習やったんで、1年生の後半〜3年生の国家試験2週間前まで実習しぃてたし。 しかも3年からは母性・小児・精神以外は1病棟1人での実習。 8週間（月〜金）で土曜日は学校、内2回深夜実習。 母性に至っては、産科待機という朝5時〜深夜12時までお産があれば実習時間外でも病院に駆けつけなければならない←恐怖やで。 持たされる携帯の着信はmission inpossible 未だにトラウマな曲やわ。 それでもって、必要とあらば（特に外科実習）モーニングケア（朝7時から洗面・食事などのケア）、イブニングケア（夜７時〜８時まで夕食やその後の寝る前にいたるケア）にも行かなければいけなかった。 しかも！基本は学生1人に対し１患者さんを受け持たせてもらうが、その患者さん以外に他の患者さんの検温やらケア（勉強の意味で）をせんなならん。 今や、実習は学校の先生がついている、必ずグループ実習。 １患者１学生。 朝9時〜15時まできっかり。 3週間。 週3日。 他の患者さんには一切ノータッチ。 挙句に看護師７：１の看護加算をとるために国家試験がゆるい。 つまり本当に１〜１０まで基礎看護を就職してから教えなけりゃならん。 が、未だにクリアできてない基礎看護技術があるんよね・・・。 そして今更、イレウスチューブ造影で「えっ造影剤使ってるんですか？」 って・・・。 造影剤にも色んな種類あるがな！ っていうか、 半年たったし、夜勤もしてるやろ！ 頼むから自己学習してくれへん？ あ〜イライラしたらあかんのんは解ってるんやけど、今更の言葉に眩暈が・・・。 そろそろ嫌われ役になるよ じゃないと患者さんの安全は守れませんし、新人本人の為にならん。 ERと救急は、勉強しないと患者さんのところさえ行かしてくれやんぞ〜 ここの病棟は甘いねん。 辞められたら困るんもあるけどね。 |
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2007-11-02 Fri 00:07
夜勤の始まりの前からすでにあかんかったわ。
歯ぁ痛いし、２〜３時間おきに鎮痛剤飲まんなやってられへんし。 いつもの事ながら忙しいのは分かってたん。 １発目 今まで散々イレウスチューブを自己抜去している患者さんが、ついに夜間せん妄になった。 18時（配膳前） まず部屋に行く。鼻にN-Gチューブが入ってるので抜かないようにミトンしてるはずなのに、何故か上手く外してIVH（中心静脈栄養の点滴）のルートを引っ張っている。←コレ抜いてみぃ〜流血の惨事になるねん。 ミトンをして、配膳へ。 そのたった３０分（インスリンとかあるから時間かかるねん） もどったら、 ベッドから転落←火サス並みのうつぶせ！ しかも何故か、またミトンはずしてる！ どう考えても頭打ってるやろう？ って思うて「頭打ちませんでした？」って聞いても、「もう忘れた〜、わからん〜」 あんた、まだ倒れてるやんけ！ と、心の叫び。 まぁ持ち込みの褥創もあったから、アドバン使ってた分動ける人は落ちやすいんやけど・・・。 まだ日勤スタッフいたんで、応援よんで、観察室へ収容。 21時 主治医が当直やったんで、夜はやっぱり良く寝てもらう事に。 ２発目 21時 すでに観察室収容中の、完全昼夜逆転した患者さん。 もう目がギラギラ。 活動開始！ 因みにこの患者さんも、前日にベッドから転落した人。 起き上がる!! IVH引っ張る！←同じ光景みてるみたいやわ。 勿論、家族の了解のもと体幹抑制（ごろごろできるけど、起き上がれません）と、ミトン着用。 この人は嚥下機能が病気のために低下してるので、IVH無くなったら偉い事になるんよね〜。 23:30 30分遅れで高カロリー輸液交換。 23:50 オムツ交換とラウンドの為早めに処置室の二人のところへ。 イレウスの患者さん→お薬でぐっすり♪ もう一人 何か変･･･ ミトン何故か外れてる･･･→何となく下を見る IVHのルートを引きちぎっとる!! 発見が早かったんと、延長チューブのところを引きちぎっとったんで 点滴も閉塞せず、ルートを変えるだけで１滴の血も見んと事無きを得れたけど。 っていうかそれ以前に、カテ後とかの患者さんもおるしナースコール頻回な人もおんのんやで。 記録もほぼできず朝の検温へ。 休憩なし しかも朝5時くらいに、今日の日勤の部屋振りを前日の日替わりリーダーがしていない事が発覚！ なんでやねん！ 部屋割りって一番悩むし、一番時間かかるリーダーの仕事やねん。 でも15分でできたわ。 やりゃできるやん、ウチ。 帰ったんはね〜 夕方★ |