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2008-04-03 Thu 12:11
人工呼吸中の集中管理
１ 人工呼吸管理患者の病態 陽圧換気を行うと、気道や肺を介して� ，�上昇する。その結果、 �◆ ，�上昇して心臓への血液還流が障害され、�� は低下 する。�ぁ ，呂海慮�果を助長する。 人工呼吸を受けている患者は、種々の重要臓器の機能が障害されることがあり、 �ァ ，鮃臺擦靴徳歓半�態が不良となることがある。 ２人工呼吸中にモニタリングすべき項目 １、重要臓器機能 � �･ ・呼吸器系・�◆ Υ梁� ・ 消化管 ２、血液凝固線溶系 ３、�� ・栄養状態 ４、�ぁ ，陵�無と動向 ３ 中枢神経系のモニタリングと治療 神経学的徴候の観察 １、� � ２、大脳神経機能 �◆ �合目的行動・�� の有無 ３、脳幹機能 対向反射・角膜反射・�ぁ � ４、脊髄機能 深部腱反射など 中枢神経系の異常を調べる検査としては、�ァ δ粟�脳幹反応・�Α � ・ CTスキャン・脳超音波検査（新生児）がある。 ・ 人工呼吸中には、気管チューブ留置に伴う不快感、発声できないことへの苛立ちや �А �気管内吸引に伴う苦痛、侵襲的モニタや処置など患者にとっての �─ Ν� ストレスが増加してしまうため、これを軽減 する目的で�� ・ が投与される。 しかし、筋弛緩剤は単独での投与はなるべく避ける必要がある。 人工呼吸中に使用する薬物 １、鎮痛薬 �� ・�� ２、鎮静薬 �� ・�� ・�� ３、筋弛緩薬 �亜 Ν院 � ４、鎮痛鎮静薬 �押 蔽△�ICU でのみ24時間の使用） ４ 循環管理 人工呼吸により陽圧換気を行うと、� ，�減少する。肺血管抵抗が 上昇すると右心室にとっての�◆ ，�上昇し、�� 傾向 となる。 心拍出量は�ぁ ↓ァ ⊃感攫�縮力、�Α ，� よって決まるため、これらのうち少なくとも一つに異常があれば心拍出量は低下 する。 前負荷とは、心臓に流れ込む血液の量によって左右されやすい。その指標としては �А ↓─ ，�用いられる。 後負荷とは心臓から血液が拍出されるときの抵抗、即ち肺血管抵抗や�� の事である。 心拍出量低下時の症状 １、臨床症状 脈拍減弱・�� ・抹消冷汗・�� ２、検査所見 �� 、脈圧減少、�� 、中枢抹消温度較差増大 ３、うっ血性心不全を伴う場合 �� ：気道内分泌物増加・�亜 Φ�座呼吸・ 低酸素血症・�院 � X-Pでは：心陰影拡大・肺血管陰影増強・肺水腫 �押 Т亮霏隋κ⊃紂Ν魁 �CVP上昇 X-Pでは：心陰影拡大・胸水 心拍出量の低下が見られたら�粥 ，琉枉錣肪躇佞掘�CVPやPCWPを 測定し、その値に応じて輸血や輸液などの容量負荷を行うか、薬剤投与を行う。 よく使用される薬剤には、21 やジギタリスの投与がある。 カテコールアミンには、22 、23 、24 、25 がある。これらにより心筋収縮力は増加し、心拍数 も増加する。 左心不全や右心不全でうっ血症状が見られたら26 や利尿剤を 投与する。ループ利尿薬を使用する場合には27 に注意を要す。 昇圧薬は抹消血管を収縮させ、血圧は上昇するが、後負荷を上昇させ心拍出量を低下 させる。近年は28 がよく用いられるが、カテコールアミン とは別の機序で心筋収縮力を増強し、抹消血管を拡張して後負荷を軽減する。 一般に、肺機能と全身水分量とは反比例の関係にある。すなわち、29 傾向にする方が肺機能は改善する場合が多い。 ５ 腎機能のモニタリング 人工呼吸中は一般に体液は� ，箸覆襦�心拍出量の低下は�◆ � の低下を引き起こす。 人工呼吸中には�� ・�ぁ ，両緇困陵�無、尿検査による 検査も必要であり、急腎不全の徴候を見逃さない事である。 ６ 肝機能のモニタリングと代謝栄養管理 肝臓は� Ν◆ ，涼羶甘�役割を果たしている。 解毒機能もある。陽圧換気や�� は肝血流を低下させる。肝機能のモニタ リングは全身状態把握の為にも重要である。 ７ 血液凝固線溶系のモニタリングと治療 感染症などにより� ，筬◆ ，鯣�症することがある。 DICの治療には�� をはじめ抗凝固薬が投与される。 ＊ 感染症のモニタリングと感染予防対策にも十分注意！ ＊ウィニングについては省略。   |
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2008-04-02 Wed 18:19
人工呼吸中のモニター
１ 人工呼吸中に使用されるおもなパラメーター・モニター １循環系 ２呼吸系 ３その他 心拍数・� Ψ谿機Ν◆ � 肺動脈圧（PAP）・�� ・Svo2・ �ぁ � 呼吸数・�ァ ΝΑ κ�時換気量 食道内圧（Pes）・呼吸仕事量（WOB）・ �А �持続的動脈内血液ガス(IABG) �─ � �� ・�� 吸入気温度 体温・代謝�� ・体重・�� ２ パルスオキシメトリー パルスオキシメーターでは� ，鉢◆ ，�2つの光を 指などの組織に当て、�� の拍動成分に相当する部分を取り出す。 パルスオキシメーターによる非侵襲的な動脈血酸素飽和度の測定値を�ぁ � と呼ぶ。パルスオキシメーターの精度としてはSpo2=�ァ 鶲焚爾任論催� が低下し、また取り付け部位によっても測定結果が異なる。 パルスオキシメトリではSpo2が�Α 鶲幣紊任△襪茲Δ亡浜�され、安全 限界は�А 鹹�度と考えておく。☆ヘモグロビン酸素解離曲線は要チェッ ク！ ヘモグロビン酸素解離曲線の形状からみて、Pao2が�─ ＾幣紊任諒儔� は殆ど把握できない。また前述したように様々な要因によって数値に障害を受ける事 になる。 パルスオキシメーター測定値に影響を及ぼす因子 機器間による測定演算アルゴリズムの違い �� ・�� ・プローブにあたる外部の光 電気的ノイズ 体内に注入された色素 （メチレンブルー・パテントブルー・インジコカルミン・インドシアニングリーン） 異常ヘモグロビンの存在 �� ・�� その他 マニキュア・爪の肥厚化など ３ 経皮的ガスモニタ 経皮的ガスモニタは皮膚に酸素や二酸化炭素電極を貼り付けてガス分圧を電気化学的 に測定するものであり、主に� ［琉茲濃藩僂気譴襦Ｈ乕罎鯡鶚◆ � ℃に加熱することにより、測定されるPo2やPco2はそれぞれ�� 、�ぁ ，剖畛�する。この方法によって測定される値は�ァ � 、�Α ，噺討个譴襦� センサーは皮膚を加熱して組織の血流を良くし、局所血液の「�А 廚鬚� る。したがって、センサ貼布部の発赤、�─ ，覆匹隆躙韻�ありうる。 そのため定期的にセンサ貼布部位を変更する。＊近年ではもう少し簡易的に測定でき る装置がある（ex トスカ（製品名）） �� などがあると測定値は動脈血ガスの値から大きく乖離する。また �� してくるガスを測定するので、測定の応答速度は遅い。 ４ 換気のモニタ ・ 気道内圧と肺胞内圧 人工呼吸器などで観察できる波形は� ，任△蝓�肺胞内圧は測定・ モニタリングできない。EIPを用いると、�◆ ，妊�スの流れが停止 した時に気道内圧と肺胞内圧とは一致することになる。 ・ 気道内圧の測定部位 人工呼吸器の�� か気管チューブと回路の接続部である�ぁ � で測定される。 ・ 気道内圧の評価と解釈 �ァ ，�1回換気量・肺のコンプライアンスや気道抵抗で決まる。 肺コンプライアンスが低下すれば、気道内圧が�Α ，垢襦� PIPの上昇は�А ，箋て残餽海両緇此↓─ � ･ などを意味する。気道内圧が上昇した場合それが気道抵抗成分 によるものか、コンプライアンス成分によるものかがわかる。 コンプライアンスが低下すれば、おもに�� の上昇であり、 PEIPが上昇せず、PIPが上昇すれば�� の上昇を意味する。 PIPの低下があればガスリークなどが考えられる。 ・ 流量・換気量 流量は差圧型のフロートランスジューサーや熱線流量計で測定される。流量は基線 を中心に、プラス側に�� 、マイナス側に�� というように 表示される。換気量は流量を積分することで求められる。PSVやPCVでは換気量 は患者の肺の状態に依存するので、換気量モニタは必須である。 ４ カプノメトリ � ，瞭鷸晴獣坐杷仕戮鯊�定することをカプノメトリ（capnometry）と いう。一般に呼気中には�◆ ，牢泙泙譴討い覆い燭瓠�呼吸中に連続的に測定すると二酸化炭素0%から４〜５％までを行ったり来たりするグラフが得られる。これを�� と呼ぶ。カプノメトリーには�ぁ � 型と�ァ 〃燭�ある。呼気ガスのサンプリングの方法はそれぞれの方法がある。モニタとしてのカプノメトリの有用性は、Paco2の推定のほかに、１呼吸 毎の波形の異常、ベースラインの異常など患者の状態の異常、人工呼吸器の異常を 早期に発見し対処することができる。 PETCO2を気管挿管時にモニタリングしておくと、�Α ，鯣�見しやすい。但し３呼吸くらいは多少胃内の二酸化炭素の排出を見ることがある。 心肺停止患者を蘇生中にカンプノグラムをモニタリングしておくと、心拍再開と同時 に�А ，�高値になり、心拍再開が確認できる。 ５ 循環動態のモニタリング ・心電図には、標準１２誘導のECGと簡易型の心電図がある。簡易型は� � 異常の診断能力が低く、モニタとしてのみに用いられるべきものであり、診断には �◆ ，�不可欠である。 ・CVPの正常値は�� である。測定にはきちんと�ぁ � をとることが重要である。 中心静脈圧は、�ァ ⊂絏実臉徒�より戻ってくる血液の量、 胸腔内圧、右心系の血管抵抗によって影響を受ける。CVP圧が上昇している事 は、�Α ⌒�流血液量の増加、胸腔内圧の増加、�А � のいずれか、または複数の影響を考える必要がある。 ・Swan-Ganzカテーテルで測定できるものは�─ ↓� 、�� 、混合静脈血ガス分析値などが求められる。  |
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